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▲张忠德，寰球名中医，岐黄学者，中医内科主任医生，陶冶，博士接头生导师。广州中医药大学副校长，广东省中病院院长，岭南甄氏杂病门户第四代主要代表性传承东谈主。擅长中医辨治肺系病及疑难病，尤其在久咳、顽咳、久喘的中医辨治方面有专有主张；善用“平调五脏”诊疗内科及妇儿疑难杂症。在患者疾病康复方面，善用个体化药膳进行退守与诊疗。

医案是中医临床奉行的记载，体现了诊疗经过中理、法、方、药的具体愚弄，是医家诊治疾病想维经过的推崇。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。咱们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同额外。

【基本府上】

谭某，女，时年58岁，初诊：2005年8月25日。

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3年前运行出现咳嗽、咯血，就诊于佛山市某病院，会诊为“支气管彭胀症、搀杂性结节”，赐与抗感染及止咳化痰等诊疗后症状可缓解。2005年4～8月手艺无显着诱因出现反复低热，咳嗽、咳黄痰，予抗感染及对症诊疗后，未能缓解，遂至门诊就诊。

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【首诊证候】

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症见：低热，体温波动于37.0～37.5℃，下昼体温偏高，咳嗽，咳一丝黄痰，鼻塞，汗多，面色晦黯，疲倦乏力，纳眠一般，小便调，大便偏烂，舌红少津，苔薄黄，脉细。

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【辨证论治】

西医会诊：支气管彭胀症。

中医会诊：肺络张。

辨证：气阴两虚，阳气外浮，痰浊阻肺。

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治法：清退虚热，益气养阴，祛痰止咳。

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处方：青蒿10克、醋鳖甲30克、龙骨30克、柴胡20克、前胡15克、紫菀15克、浙贝母20克、蜜枇杷叶15克、太子参10克、炒白术15克、炒神曲20克、炒麦芽20克，共7剂。

【随诊经过】

二诊：2005年9月1日

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服药第4天，体温波动于36.8～37.4℃，咳嗽、咳痰松开，但2天前出门受凉后体温升高至38℃，咳嗽加剧，咳黄黏痰，时痰中带血，咽痛，汗多，纳差，眠一般，二便调，舌红，苔薄黄，脉弦细。接头风寒入里化热伤肺，故上方去柴胡、炒白术、太子参、炒六神曲、炒麦芽等；加银柴胡30克清肺热、兼清虚热，金荞麦15克、苇茎20克清肺化痰，茯苓20克、黄芪15克、黄精15克健脾补肺。共7剂。

三诊：2005年9月9日

热退，咳嗽咳痰好转，痰色由黄转白，汗出减少，纳眠一般，二便调，舌淡红，苔白，脉濡细。上方去银柴胡、青蒿、龙骨、鳖甲、前胡、黄精等；加芒果核30克健胃消食、化痰行气，荔枝核30克行散滞气，龙脷叶10克清肺化痰，陈皮10克理气健脾、燥湿化痰，党参20克健脾益气。共10剂。

四诊：2005年9月20日

暂无发烧，咳嗽、咳痰显着减少，但横卧时觉气喘，汗多，新2线上客服作为凉，少许疲顿乏力，纳眠尚可，小便调，大便无力，舌淡红，苔薄白，脉千里细。上方去芒果核、荔枝核、龙脷叶、陈皮、茯苓等；加蜜麻黄10克，麦芽、炒神曲各20克加康健脾益气之效，百合20克养阴润肺，桑寄生15克、黄精10克、盐山萸肉30克、制何首乌15克补益肝肾。共7剂。

络续诊疗1月余，便已无咳嗽、咳痰、咯血、气喘、肢冷、乏力等症状。

【按语】

本案患者病属“肺络张”，亦名“肺痈”，《医门法律》言：“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤外相，热伤血脉，热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死”可见其发病与感受外邪，内犯于肺，宣肃失司，痰热内聚，酝变成脓关联。痰热久蕴，反复发作，耗伤气阴，损及脾肾，终见肺脾肾三脏亏虚，痰浊阻肺，气阴不及之证。患者虽为“肺络张”，但却以永恒低热为主诉就诊，连合髻热以下昼为主、疲倦乏力、舌红少津、苔薄黄，脉细等特色，接头为气阴两虚，阳气外浮所致，古称“子火”“子可养而不可害”，故诊疗以清退虚火，益气养阴为主。

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初诊时青蒿、鳖甲合用，以青蒿清热透络、引邪出门，鳖甲直入阴分、滋阴退热，两者相当，滋阴清热，内清外透，使阴分伏热宣泄而解，吴瑭自释：“青蒿不行直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不行独出阳分，有青蒿领之出也，故有先入后出之妙。”再加柴胡妥协内外退热、龙骨拘谨虚阳，增强清退虚热之力，太子参、炒白术、炒六神曲、炒麦芽健脾益气养阴、固护中焦，使虚阳潜而有根，另患者有咳嗽咳痰，故加前胡、紫菀等止咳化痰之品，既治其标，亦防痰热灼伤肺阴，花费肺气，加剧发烧；二诊时，感受外邪，病情加剧，痰热之象显着，故取令嫒苇茎汤之意加减化裁以清痰热，同期以银柴胡易柴胡，加强清肺热、兼清虚热之力，酌情赐与补益之品，以“祛邪而不伤正”；三诊，减去清热化痰之品，以四正人汤加化痰行气散结之品“培土生金”；四诊，加入补益肝肾之品，以求进一步“导龙入海，引火归元”及固肾滋肺。

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（本案编者：张溪 副主任医生）

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由于每个东谈主的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病东谈主那时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。坚韧读者如有需要，应前去正规病院诊治，以免迟延病情。■

【起原：张忠德寰球名中医传承责任室皇冠代理几个级别，医学交流：张忠德 主任医生】